제품 개요

CLIC 급여 적합성은 의사가 진료·처방 시점에 약제·치료재료가 건강보험 급여 기준에 맞는지 즉시 확인받는 AI입니다. 심평원 급여기준·고시(공개 데이터)에 환자 EMR(원내 데이터)을 결합해, 처방을 바꾸거나 현재 처방을 점검할 때 적합 여부를 판정하고 그 근거(고시 조항·EMR 출처)까지 함께 제시합니다.

이런 문제를 해결합니다
 

• 급여 기준은 행위·치료재료(네거티브)와 약제(포지티브) 리스트가 혼재해 적합 여부가 구조적으로 불확실합니다.
• 주사제·치료재료마다 인정 적응증·요법 순서·병용·횟수 기준이 다르고 자주 개정돼, 진료 중 의사가 일일이 확인할 시간이 없습니다.
• 급여 확인이 후순위로 밀려, 정당한 진료도 기준 미충족으로 사후 삭감되고 뒤늦게 알게 됩니다.

핵심 기능

1. 약제 변경 시 급여 적합성 점검 — 처방을 추가·변경하는 순간, 해당 약제의 급여 인정 요건(적응증·이전 요법·병용·투여 단계)을 환자 EMR과 매핑해 적합/미충족을 판정하고, 충족·미충족 항목을 고시 원문 근거와 함께 제시합니다.
2. 현재 환자 처방·치료재료 급여 적합성 확인 — 현재 환자의 처방·주사제·치료재료 전반이 급여 기준에 부합하는지 모니터링하고, 삭감 위험 항목을 사전에 플래그합니다.
   ※ 임상적 치료 판단이 아니라 급여 기준 대조이며, 최종 처방 판단은 의료진이 합니다.

차별점

• 동형암호 — 환자 EMR을 복호화하지 않고 암호화 상태 그대로 연산해 급여 기준과 대조합니다. 민감정보가 평문으로 노출되지 않아 원외 LLM·클라우드 참조 구간에서도 개인정보 위험을 원천 차단합니다.
• 근거 추적 — 모든 판정에 적용 고시 조항과 EMR 출처를 배지로 달아 "왜 적합/미충족인지"를 원문으로 즉시 확인합니다.
• 의료기기 경계 — 임상 진단·치료 적정성이 아니라 급여 적합성 대조에 한정해, 규제 부담 없이 진료 흐름에 들어갑니다.

기대 효과

• 사전 삭감 위험을 처방 시점에 차단 → 임의비급여·별도산정불가로 인한 사후 환불 감소
• 방대한 급여 기준 확인 부담을 덜어 진료 흐름 유지
• 적합성 근거를 즉시 확보해 환자 설명·청구에 대비